患者韩某，男，61岁，因“咳嗽、气短伴痰中带血8天”之主诉于2015-10-21入我科。

现病史：8天前无明显诱因出现咳嗽，呈阵发性，伴少量咳痰，为白色粘痰，不易咳出，痰中带血，多为暗红色血液，量不多，3-4口/日，痰液无浓臭及特殊气味。自觉发热，当时未测体温，活动后气短较为明显，平地行走15米左右需要休息，夜间尚能平卧，无胸闷、胸痛、头晕、心慌、盗汗、恶心、呕吐、双下肢水肿等不适，于当地县人民医院住院，给予对症治疗（具体不详）后症状缓解不明显。为进一步治疗来我院，门诊以“肺炎”收住入院。自发病以来，神志清，精神差，食纳及夜休差，二便基本正常，近1年体重减轻越5kg。

既往史：7年前在当地医院诊断为“肾炎”，住院给予对症治疗（具体不详），后未按时复查；否认糖尿病、高血压、冠心病病史；否认传染病史；

入院查体：T：36.5℃，P：100次/分，R：20次/分，BP：138/80mmHg。发育正常，营养一般，步入病房，神志清，精神差，能正确答题，查体合作。胸廓对称无畸形，触觉语颤双侧对称，无增强及减弱，无胸膜摩擦感，叩诊音清，听诊双肺呼吸音粗，双下肺可闻及散在细小湿罗音，无胸膜摩擦音，余无特殊。

初步诊断：

1.重症肺炎并咯血

2.低氧血症

3.慢性肾功能不全

4.重度贫血

诊治经过：

入院后查：

1）血常规：WBC 9.54×109/L 、NEU 71%、 HB 49g/L、 PLT440×109/L；

2）尿常规：尿蛋白 ++；

3）肾功：BUN 17mmol/L，Cr 203umol/L；肝功大致正常；

4）凝血系列：DD 7.87mg/L；

5）降钙素原PCT： 0.6ng/ml；

6）肿瘤系列：CEA 7.84ng/ml，轻度升高；

7）内毒素和真菌联合检测、肺炎支原体抗体、免疫球蛋白IgE、BNP、ESR均正常；

8）胸CT：双下肺大片状渗出影及磨玻璃阴影。

入院后给予头孢他啶抗感染、止血、输红细胞、保肾等治疗。请肾内科会诊：查尿蛋白定量 908mg/24h，因患者既往有肾炎病史，建议加强保肾治疗，现患者气短明显，不易憋气，不能配合肾穿刺检查。2015-10-30患者症状进行性加重，复查胸部CT双肺弥漫性磨玻璃影明显进展，血气示：Ⅰ型呼衰，继给予加强抗感染及对症治疗，效果不佳。

分析病情：本例病例有以下特点：

1.患者系老年男性，既往曾有肾炎病史，但具体不详，本次肾功呈中度损害（Cr 203 umol/L），但患者即出现重度贫血（HB 49g/L），为肾功与贫血程度不一致；

2.患者本次胸CT示双下肺弥漫性磨玻璃阴影，且抗感染治疗无效，急剧进展；影像学弥漫性磨玻璃影进展迅速应注意按弥漫性肺疾病各种病因逐个排查，如有无职业史、长期药物接触史、结缔组织病、血管炎、结节病、罕见的间质病（肺泡蛋白沉着症、肺淀粉样变等），除外上述已知病因的特发性间质性肺炎及HIV感染、病毒感染等原因；

3.本例患者存在多系统损害，如肾损害、呼吸衰竭及咯血、重度贫血等多系统损害，且病变进展迅速；

经上述病情分析，我们进一步排查双肺弥漫性间质性肺疾病原因，行自身抗体、体液免疫、HIV检查、呼吸道九联均阴性，行ANCA-MPO（+），复查肾功Cr 227umol/L,尿蛋白定量 3833mg/24h,肾损较前加重，结合病史咯血、肾损进行性加重及ANCA-MPO（+）考虑显微镜下多血管炎诊断成立，给予美罗培南 1000mg q8h+甲强龙80mg qd+环磷酰胺 200mg(1次）+人免疫球蛋白 20g连续3天治疗，后复查CT双肺弥漫性磨玻璃阴影明显好转，继续哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5g q8h甲强龙40mg qd 3天，患者情况好转，进一步完善肾穿示：显微镜下多血管炎肾损害，继改用口服泼尼松片 30mg 8am 20mg 4pm患者病情明显好转，院外继续用药：泼尼松片 20mgqd(晚）奥美拉唑肠溶胶囊20mg qd(早)(成人）碳酸钙D3片 600mg qd(早）门诊随诊。

出院诊断：显微镜下多血管炎

文献复习：

1、显微镜下多血管炎主要累及毛细血管、微动脉和微静脉的坏死性血管炎，也可累及中、小血管。MPA的显著特点为：90%的患者有或无微量免疫复合物沉积的肾小球肾炎，15-40%的患者有肺毛细血管炎，是导致发病和死亡的重要原因。

2、其首发症状包括关节痛、发热、乏力、体重下降等全身症状。急进性肾小球肾炎是MPA的主要特点，大多数患者在入院时即有肾脏损害，如不及时治疗肾功能可迅速恶化，肺脏也是主要的受累器官，可以是MPA的首发表现，可表现为呼吸困难、咳嗽、程度不等的咯血，从痰中带血到大量咯血，严重时可出现呼吸衰竭。部分患者的临床经过和影像学表现酷似特发性肺纤维化，其他器官也可受累。

3、实验室检查：血常规可见Hb下降，多数患者有镜下血尿和蛋白尿。MPA患者的ANCA阳性率约为75%-90%，多为p-ANCA。最常见者为抗MPO(髓过氧化物酶）抗体阳性。p-ANCA对疾病活动和复发的判断有一定的参考价值。

4、诊断标准：

（1）症状：1）急进性肾小球肾炎2）肺泡出血3）其他器官症状：紫癜、皮下出血、消化道出血和多发性神经炎；

（2）组织学发现：小动脉、小静脉、毛细血管以及血管周围炎性细胞浸润；

（3）实验室检查：1）MPO-ANCA:阳性2）C反应蛋白：阳性3）血尿、蛋白尿、血尿素氮和血肌酐升高。

确诊标准：

（1）两项或两项以上症状和阳性的组织学发现；

（2）两项或两项以上症状，包括第1项和第2项症状和MPO-ANCA：阳性。

可能诊断：

（1）三项症状阳性；

（2）一项症状阳性和MPO-ANCA：阳性。

5、治疗：环磷酰胺（CYC）是MPA的主要治疗药物，与糖皮质激素合用效果更好；单独用激素的疗效一般。目前国内外对MPA的治疗均建议采用联合治疗，主要为激素与环磷酰胺的联合治疗，特殊情况下，可考虑血浆置换术。

诊治体会：本例患者系双肺弥漫性间质性肺疾病，且进展迅速，诊断治疗重点是详细排查引起肺部弥漫性间质性病变急剧加重的病因，应注意按弥漫性肺疾病各种病因逐个排查，如有无职业史、长期药物接触史、结缔组织病、血管炎、结节病、罕见的间质病（肺泡蛋白沉着症、肺淀粉样变等），除外上述已知病因的特发性间质性肺炎及HIV感染、病毒感染等原因；系统排查有利于最终发现病因；患者系多系统损害，不能孤立的看问题，应尽可能一元化解释病情，且要注意患者贫血程度与肾功损害严重不一致，要注意有无结缔组织病及血管炎等可能，通过这几方面的共同思考，最终查出显微镜下多血管炎为该患者肾损、中度贫血及双肺弥漫性间质性肺疾病的共同病因，最终经治疗后好转。在临床工作中应注意系统性思维，发现疾病的可疑点及病情要点，总结分析，并注意疑难病、少见病的文献复习及不断积累，从而思维缜密、迅速有效的确诊病因。

附图：

图1:入院时胸CT（2015-10-22）

图2：常规治疗无效，病情进展复查胸CT（2015-10-30）

图3：甲强龙、环磷酰胺治疗后复查胸CT（2015-11-6）

图4：肾穿刺活检病理