西部网讯 2023年，陕西省医保局始终坚持稳中求进工作总基调，扎实开展主题教育及“三个年”活动，圆满完成各项年度目标任务，持续缓解了三秦百姓“看病难、看病贵”问题，群众医保获得感幸福感有效提升。

加强党对医保工作的全面领导

全面修订党组工作规则和局工作规则，编印《陕西省医疗保障局工作制度汇编》，将药品和医用耗材集采、医疗服务价格调整、医保目录优化等重点工作纳入“三重一大”党组研究决策事项，完善议事决策、重大事项请示报告等工作制度75项，构建起以制度保障事业高质量发展的“四梁八柱”。

坚持严管厚爱相结合，开展系统先进集体和个人评选，陕西省1个集体、2名个人荣获全国医保系统先进集体和先进个人称号，在全系统营造比学赶超、奋勇争先的浓厚氛围，有效涵养系统干部昂扬向上的精气神，增强为民服务意识和本领，让三秦百姓有更多的医保获得感。

全面推进基本医保参保扩面

会同税务、财政、民政、卫健、乡村振兴等部门，及时出台参保缴费、财政补助标准的筹资管理配套文件，提前安排部署年度参保缴费工作。加强与税务部门协同配合，适时进行数据交换比对。开展集中宣传月活动，向全省群众发送多轮动员短信共计1亿多条，通过全媒体多渠道开展政策解读和正向参保宣传，积极引领引导，有效提升广大群众对参保政策的知晓度和认同感。

不断优化参保政策与服务，扩大门诊统筹覆盖面，将二级及以下医疗机构纳入门诊统筹范围，优化大学生参保政策，开发完成职工医保个人账户代缴家庭成员参加居民医保费用，切实提升参保群众享受待遇便捷度和获得感。

截至去年底，全省基本医保参保3660.61万人，其中城镇职工参保853.95万人，城乡居民参保2806.66万人。在国家局参保工作进展通报中，陕西省城乡居民参保进度排名全国第3位。

医保待遇水平不断提升

健全基本医保、大病保险和医疗救助三重制度保障体系，全年医保基金收入840.04亿元，支出769.47亿元，职工医保和居民医保住院费用政策范围内报销比例分别达到86%、71%，基金运行稳定可持续，群众负担持续减轻。巩固提升门诊慢特病保障，将高血压、糖尿病、克山病等51种慢性病、地方病统一纳入门诊慢特病保障。

优化医疗救助政策，医疗救助对象定额资助标准提高至当年城乡居民个人缴费标准的50%以上，全省城乡居民享受定额资助覆盖人群146.7万人，参保定额资助2.83亿元，实施医疗救助404.44万人次，支出救助基金14.44亿元，进一步减轻困难群众负担，夯实医疗救助托底保障功能。

巩固提升困难人群保障

有效衔接乡村振兴战略，严格落实“四不摘”要求，精准实施资助参保和倾斜保障，全省脱贫人口和易返贫致贫人口100%参加基本医保和大病保险，三重制度综合保障下农村低收入人口县域政策范围内住院费用报销比例达到80%以上。

不断健全防止因病返贫致贫动态监测预警和帮扶机制，累计筛查监测预警30.38万人，农村低收入人口享受医疗救助和纳入门诊慢特病管理累计13.1万人，坚决守住防止因病规模性返贫致贫底线。汉中作为国家巩固拓展医保脱贫攻坚成果联系点，靶向援助困难群众做法案例入选中组部干部学习培训教材。

基本医保药品保障能力和水平不断提高

巩固提升药品目录范围，落实国家基本医保药品目录调整结果，目录收载药品2967种，较2021版国家医保药品目录，新增药品111个，涉及23个临床组别，包括56个慢性病用药（高血压、糖尿病、精神疾病等）、23个肿瘤用药、17个抗感染用药、7个罕见病用药等，有效提升重点领域药品保障水平。

优化药品目录结构，将533种使用广泛、疗效确切、临床必需的治疗性院内制剂纳入医保支付范围，更好地满足参保群众用药需求。不断完善“特药”管理机制，将211个药品纳入特药管理范围，涵盖恶性肿瘤、罕见病、长期慢性病治疗用药。稳步提升特药保障待遇，职工医保和居民医保报销比例分别不低于70%和60%。探索医保医疗协同治理破解创新药品进院难问题，会同卫健部门开展医保药品目录专题药事会召开情况督导检查，进一步夯实定点医疗机构国家谈判药品配备主体责任。

加快推进支付方式改革

推动支付方式改革提速扩面，超额完成“三年行动计划”。2023年初，印发《关于做好2023年医保支付方式改革工作的通知》，统筹推进改革扩面。1月份，安康实际付费标志着国家版DRG/DIP付费模块在陕西正式落地应用。年内先后18次召开全省和第三方公司协调会，累计处理各市需求单258件。

着力强化能力建设水平提升，举办2期全省DRG/DIP业务培训，覆盖医保部门和医疗机构4000余人，评选14家DRG/DIP支付方式改革首批示范单位，充分发挥医疗机构示范引领作用。印发《关于中医优势病种医保支付方式改革的指导意见》，遴选37个中医优势病种纳入医保支付方式改革范围，支持中医药传承创新开展。

12个统筹地区全面启动DRG/DIP支付方式改革，提前两年完成国家四个全覆盖任务，统筹地区、医疗机构、病种和基金支出占比分别达到100%、100%、91.04%、71.7%，着力引导医疗机构规范诊疗行为，合理减轻患者负担。

常态化制度化开展药耗集采

稳步推进药品和医用耗材集中带量采购常态化制度化开展，做好集采中选结果落地，牵头组织和积极参与省级联盟集中采购，通过带量集采、带量联动等多种形式，提高集采工作成效。全省累计落地集采药品512个，其中国家组织八批（九轮）集采药品333个、省级联盟集采药品179个，提前超额完成年度目标任务，实现化学药、生物药、中成药3大领域全覆盖；集采医用耗材17大类，集中在心内科、骨科等重点科室的主要高值耗材和全省使用量大的普通医用耗材。

集采中选品种平均降幅超过50%，累计节约首年采购资金64.2亿元。落实药耗集采医保资金结余留用政策，全省累计拨付结余留用资金4.25亿元。完成口腔种植价格专项治理工作，单颗常规种植牙总费用从1.4万元左右降至6700元左右，平均降幅达到52.14%。

平稳落实职工医保门诊共济改革

2023年1月1日，陕西省职工医保门诊共济保障改革启动实施。全省改革执行稳慎有序，开通门诊统筹定点医疗机构和定点零售药店1.55万家，惠及门诊就诊3557.34万人次，基金支付32.41亿元，改革成效逐步显现。

深入开展全省医保基金飞行检查

深入贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府关于加强医保基金监管工作的决策部署，联合财政、卫健、中医药等部门，首次采用异地交叉飞行检查模式，于5月到11月共组织500余人次开展了全覆盖飞行检查和“回头看”工作。

通过对全省12个统筹区26家定点医疗机构、12家定点零售药店、12家医保经办机构采取数据分析、查阅病历、现场查看、问询取证等实地检查方式，发现违规使用医保基金8948.8万元，涉及违规问题25类1386条；对全省60家定点医药机构医保结算数据开展分析筛查，发现疑似违规线索涉及金额3177.98万元，充分发挥了飞行检查“利剑”的震慑效应，巩固打击欺诈骗保高压态势，推动医药领域腐败问题集中整治工作有效开展。

不断优化异地就医服务

强化异地就医业务协同管理，开展异地就医直接结政策集中宣传月活动及业务培训，住院费用跨省直接结算率达78%，提前两年完成“十四五”规划目标。

开展特殊药品门诊费用省内异地就医直接结算，取消省内异地就医备案程序，实现职工跨省异地住院抢救免备案，将符合就医地管理规定的无第三方责任外伤费用按规定纳入异地就医直接结算范围，全省开通异地就医两定机构2.12万家、门诊慢特病协议两定机构2366家，全省异地就医结算2430.03万人次，医保基金支出203.26亿元，群众自主有序就医更加便捷、更有保障。

推动经办服务便捷可及

印发《陕西省医疗保障政务服务能力提升实施方案》，推进高频事项网上办，持续拓展线上办事渠道，14项医保政务服务事项实现全程网办，全年累计线上办件817.81万件，网上办结率72.3%。

健全建强县镇村医保经办体系，县级经办中心126个，乡镇（街道）医保服务站1392个，村（社区）医保服务室19757个。推动政务服务事项下沉，实现“打通‘最后一公里’”服务群众重心下移，下沉11项医保经办服务到基层，基本实现“就近办”“身边办”“一次办”。

制定《关于提升医疗保障经办服务效能常态化工作机制的实施办法》，推进全省医保经办服务标准化、规范化、便利化建设。组织全省医保经办系统练兵比武活动，持续夯实行风建设成效，不断提升群众满意度。落实医保服务十六项便民措施，开展医保经办服务问题排查，为参保群众提供便捷高效优质的医保经办服务，群众好评率达99.96%。