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陕西省名中医裴瑞霞主任医师从肝论治糖尿病合并冠心病验案一则

来源:西安市中医医院 2021-09-28 11:37

近年来,我国糖尿病患者数量急剧增长,随着病程的延长,糖尿病易引发大血管病变,其中,糖尿病合并冠心病是糖尿病最严重的并发症之一,是糖尿病患者致死致残的主要原因。研究显示,冠心病在2型糖尿病合并症中发生率约占55%,是非糖尿病人群的2—4倍,在糖尿病患者死亡原因中,约80%死于糖尿病心脏病,其中70%是死于糖尿病性冠心病。在导致的心血管死亡方面,糖尿病和冠心病具有“1+1>2”的协同效应,因此必须给予足够重视。

糖尿病合并冠心病临床表现可见胸闷憋气、心前区疼痛、心慌气短等症,严重时还会引起心律失常、心力衰竭、无症状性心肌梗死等,属中医学“胸痹”、“心悸”、“心痛”、“真心痛”等范畴,临床上糖尿病合并冠心病可称为“消渴病胸痹”。

现代医学认为其发病可能与血糖、胆固醇、甘油三脂及游离脂肪酸浓度增高、血液黏度增加、脂质沉积,血小板黏附和聚集等因素引起动脉粥样硬化、血管狭窄、动脉痉挛有关,继而出现心肌供血、供氧不足等一系列临床症状,从而导致冠心病的发生和发展。西医以控制血糖、血压、改善血脂代谢、抗血小板等对症治疗为主。中医药以整体观念、辨证论治为指导,在改善糖尿病合并冠心病的症状体征、减少心绞痛发作,调节糖、脂代谢紊乱,改善心电图、心功能,提高心肌对缺血、缺氧的耐受性等方面具有独特的优势。

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裴瑞霞主任为陕西省名中医,全国名中医高上林学术经验继承人,秦晋高氏内科学术流派代表性传承人,擅用经方、名方诊治内科常见病及疑难杂症,尤其对糖尿病及其并发症的研究,形成了独具特色的理论体系及诊治方法,临床疗效颇为显著。现分享老师从肝论治糖尿病合并冠心病验案一则。

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医案实录

患者某男,59岁,2020年04月16日初诊。患者以“发作性心慌、胸闷痛不适伴头昏乏力3年余,加重2年”为主诉就诊。患者有2型糖尿病病史13年余,长期血糖控制不稳定,多次于内分泌科科住院治疗调整降糖方案,现予以口服二甲双胍片,阿卡波糖及皮下注射德谷胰岛素,目前血糖控制良好。3年前,患者无明显诱因突发心前区不适,出现心慌、胸闷,偶感胸痛,伴头昏乏力,活动后加重,休息或自服速效救心丸后症状缓解,此后上述症状时有发作,每次发作时服药后症状均可较快缓解。2年前症状加重,至当地医院行冠状动脉造影检查,结果提示冠状动脉狭窄程度达60%-70%,未做支架置入手术,遂寻求中西医结合治疗,再次于该科住院治疗,经对症治疗后,患者症状好转出院,嘱患者遵医嘱规律用药,建议定期复查。

刻下症:发作性心慌、胸闷,偶感胸痛不适,伴头昏乏力,口干多饮,视力下降、视物模糊,纳眠可,大便正常,夜尿2-3次。

患者既往有冠心病、心律失常、频发室性早搏、高血压病3级、高脂血症、动脉粥样硬化等病史,长期口服厄贝沙坦片、琥珀酸美托洛尔片、单硝酸异山梨酯缓释片、阿托伐他汀钙片、阿司匹林肠溶片等药物,血压控制良好。

有吸烟、饮酒史25余年。

查体:身高178cm,体重85kg,BMI 26.83kg/m2,血压140/90mmHg,心率70次/分,律齐。舌质暗红,苔薄黄腻,脉弦细。

辅助检查:心电图提示窦性心律,ST段及T波呈缺血改变。心脏彩超示:左室舒张松弛性减低,收缩功能正常。

西医诊断:糖尿病合并冠心病,高血压病3级。

中医诊断:消渴病胸痹,证属气滞心胸、痰瘀交阻证,

治则:疏肝行气、活血止痛,

选方以柴胡疏肝散加减,处方如下:醋柴胡10g,香附15g,川芎10g,陈皮12g,麸炒枳壳12g,白芍15g,炙甘草6g,川楝子10g,知母15g,厚朴10g,桑叶10g,郁金15g。上药取颗粒剂6付,每天1付,分早晚饭后开水冲服。西医治疗方案不变,监测血糖,预防低血糖。嘱患者低盐低脂糖尿病饮食,调畅情志,避免劳累。西药继服。

二诊:2020年04月23日,患者诉心慌、胸闷、头昏、视物模糊等明显改善,口干口渴减轻,仍感乏力,上方去知母、桑叶、郁金,加桂枝6g,黄芩6g,党参15g,6剂。

三诊:2020年04月30日,患者精神明显转佳,偶有心慌、胸闷不适,效不更方,上方继服12付。

该患者依从性好,之后每隔2周复诊1次,均以上方随症加减,2020年07月02日7诊时,患者诉心慌、胸闷已很少发作,偶感口干口渴、口苦,纳眠可,大便正常,夜尿1-2次。舌暗红苔白略厚,脉沉细。证属肝胃郁热兼血瘀证,治以滋阴清热、行气活血,调整方为北沙参小柴胡汤加减,具体用药如下:北沙参15g,醋柴胡10g,姜半夏10g,甘草6g,黄芩10g,龙胆10g,川芎10g,白芍15g,牡丹皮15g,郁金15g,厚朴10g,砂仁6g,6付,服法同上。

07月09日8诊,患者服药1周后,诉全身轻松,心慌、胸闷等症基本消失,此后患者仍坚持2周规律来门诊复诊,老师继以北沙参小柴胡汤、柴胡疏肝散灵活选方随症加减,患者病情平稳。

直至2021年06月10日再次复诊,患者满心欢喜,诉平素心慌、胸闷症状甚少发作,余无明显不适,病情持续稳定,1月前于当地医院复查冠状动脉造影检查,结果提示冠状动脉狭窄降至30%-40%,为求达到长期获益,患者目前仍于门诊规律口服中药,嘱其保持心情舒畅。

按语:糖尿病合并冠心病常见于“消渴”久病后并发“胸痹”“心悸”等。中医学认为,肝主疏泄,调畅气机,在志为怒,性喜条达而恶抑郁,人体气血、津液、营养精微的运行,都与肝的疏泄、气机调畅息息相关。《石室秘录·五脏生克》说:“肝木未尝不能生土,土得木以疏通,则土有生气矣”。《血证论·脏腑病机论》说:“木之性主疏泄,食气入胃,全赖肝木之气以疏泄之,而水谷乃化”。肝气郁滞,疏泄不及,脾枢失运,脾的运化转输功能必然因之而低下,日久产生湿痰瘀热诸浊,瘀积于脉络之中,宗气不畅,心血为之痹阻,常致胸痹、心痛等。其次,肝与心为相生脏,生理上肝藏血以济心,并濡养筋脉;病理上,肝失藏血,不能濡养心脉,则易导致心脉拘挛疼痛,此外,胸痹心痛发作时,在肝经循行的胸、胁、肩、背等部位有放射痛。

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本案患者因消渴病病程日久,加之家中突遇不幸之事,而致肝气郁结,气机不畅,肝木横克脾土,脾胃运化失司,痰浊内生,血行瘀滞,心脉痹阻,故而出现胸闷、心慌;肝郁乘脾,易致脾气虚,脾气虚则清阳不升,湿邪内生,故出现头昏乏力;脾虚易生痰湿,湿浊阻滞,气机不通,津液不能上承而致口干口渴;肝郁易化火,以致耗伤肝阴,肝开窍于目,阴虚目窍失养,郁热上熏目络,故视物模糊、视力下降。

四诊合参,辨为气滞心胸、痰瘀交阻证,治宜疏肝行气、活血通络为法,方选柴胡疏肝散加减。本方中柴胡善调肝气,散郁结,升达清阳,醋炒以增强疏肝行气之效,使气行则血行,为治胸中血瘀证之良药,为君药。香附为“气中之血药”,善理气疏肝而止痛,川芎为“血中之气药”,活血行气、通脉止痛,二药相合,助柴胡以解肝经之郁滞,并增行气活血止痛之效,共为臣药。枳壳宽胸散结、行气化痰,与柴胡相合,一升一降,畅达全身气机,并奏升清降浊之效。佐以陈皮行气和胃、燥湿醒脾、化痰。白芍、甘草养血柔肝,缓急止痛,且甘草还可调和诸药。配以知母、川楝子滋阴清热、敛阴止痛。厚朴行气除满、健脾和中。醋郁金行气解郁、活血止痛。桑叶归肺、肝经,具有轻宣向上之特点,可清肝明目,调理气机。诸药合用,使之恢复肝的调达疏泄,气血阴阳平衡。研究表明,疏肝理气、活血通络法可以调节神经内分泌,抑制血小板黏附性和聚集性,对抗血栓形成,调脂稳斑,扩冠,增加冠状动脉血流量,改善心肌供血供氧等作用。

此后2诊至6诊,患者服药后症状改善明显,方药对症,效不更方,故在原方基础上稍作调整,至7诊时,经两月余的中药治疗,患者诸症大减,心慌、胸闷等基本消失,偶感口干口渴、口苦,考虑肝郁日久,伤阴耗气,阴虚生内热,热像明显,故以滋阴清热、行气活血为主,方选小柴胡汤加减,配以白芍、丹皮、郁金凉血活血、敛阴清热,龙胆、川芎清泄肝经郁热、兼以行气活血,加厚朴、砂仁行气健脾和胃,以防清热滋阴之品苦寒,恐有败胃之虞。

2021年06月10日复诊,经过1年余的中药治疗,患者病情稳定,未再发作,复查冠状动脉造影,结果提示狭窄程度大大降低,这正凸显了中医药治疗本病的独特优势。

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裴老师辨治本病有以下特点:一是根据“脏腑气机学说”之理论,认为本病多责之肝失疏泄、气机紊乱;二是认为本病病位虽在于心,然其基本病机为肝气失和,湿、痰、瘀、郁等诸邪相互搏结于脉络,从而导致的心脉痹阻。故治疗上遵循“治病必求其本”的思想,以畅达气机、调节全身气血阴阳为要旨,疏肝行气贯穿于治疗始终;三是遵循“人体失和,百病由生”的基本病机,临证时遵古而不泥于古,善用经方而又不拘一方,选方经典,往往都能方药对症,且药简价廉,量小力专;四是注重辨证论治,因人制宜,治疗时重视整体,兼顾他脏,调整气血阴阳平衡,使其达到“阴平阳秘“的状态;五是注重对患者的心理疏导,往往能达到事半功倍的效果。

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